DLA PRACOWNIKÓW UM

 

Schemat wniosku-wniosek do pobrania w zakładce obok:

 

 

 

Zał. Nr 2 do Regulaminu zarządzania prawami własności intelektualnej

w Uniwersytecie Medycznym w Lublinie

 

 

W N I O S E K

ZGŁOSZENIA DOBRA INTELEKTUALNEGO

 

 
 

 

         Data zgłoszenia (wypełnia CTW)

                                                         

 

 

 

 

1. Nazwa dobra intelektualnego:

 

 

 

 

2. Słowa kluczowe:

(max 5 w j. polskim i max 5 w j. angielskim) za pomocą, których możliwe będzie przeszukanie dostępnej literatury oraz baz patentowych w celu ustalenia nowości i poziomu wynalazczego.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Dane twórców, zgodnie z Regulaminem lub ustalone odrębną umową z Uczelnią:

 

 

Lp.

 

Imię i nazwisko, adres zamieszkania

Rok urodzenia

M/K

Zawód - stanowisko

 

Nazwa i adres zakładu pracy

Podstawa prowadzenia prac w ramach których powstały wyniki (umowa o pracę, akt mianowania, umowa o dzieło, inne)

Procentowy
udział w zgłaszanych wynikach

 

 

Podpis

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pełnomocnik twórców do kontaktowania się w sprawie zgłoszenia:

 

 

 

 

 

 

 

 

4. Podmioty uprawnione, zgodnie z Regulaminem lub ustalone odrębną umową z Uczelnią

 

 

 

Lp.

 

Nazwa i adres podmiotu uprawnionego

Procentowy
udział w zgłaszanych wynikach

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                  

 

5. Finansowanie.

Z jakich źródeł były finansowane badania lub prace prowadzące do otrzymania dobra intelektualnego:

Lp.

Instytucja finansująca

Źródło finansowania

 

Nazwa projektu

Numer umowy

Okres realizacji

a)

 

 

 

 

 

b)

 

 

 

 

 

 

6. Publikacje dotyczące zgłaszanego dobra intelektualnego           

A) Czy do czasu zgłoszenia dobro intelektualne było przedmiotem publikacji?

 

       
 

 

 

 

 

 

TAK                      NIE

 

Jeśli Tak – proszę o wskazanie czasu, miejsca i rodzaju publikacji oraz dołączenie kopii publikacji do wniosku

(publikacje w czasopismach naukowych, monografie, doniesienia konferencyjne, ustne prezentacje, sesje plakatowe, publikacje na stronach internetowych, wywiad).

 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                                                                                            

 

 

 

 

 


B) Czy na dzień zgłoszenia rozpoczęto przygotowania publikacji lub publicznych prezentacji dobra intelektualnego?              

 

       
   

 

 

 

 

 

TAK                       NIE

 

 

 

 

 

Jeżeli TAK - proszę opisać stan zaawansowania przygotowań  publikacji lub prezentacji.

 

 

 

7. Ogólny opis dobra intelektualnego

(Krótki opis strony technicznej,  nowatorskości i  użyteczności):

 

       
 

 

 
   

 

 

 

 

 

 


8. Klasyfikacja dobra intelektualnego:               

 

(wynalazek, wzór użytkowy, wzór przemysłowy, znak towarowy, topografia układu scalonego, wyhodowana albo odkryta i wprowadzona odmiana roślin, utwór, know-how)

 

9. Określenie najbliższego stanu techniki oraz innowacyjności dobra intelektualnego:

 

 
 

 

 

 

 

 


10. Potencjalne korzyści oraz możliwość komercyjnego zastosowania:

 

 
 

 

 

 

 

 

 


11. Wskazanie branży przemysłu lub instytucji aktualnie bądź potencjalnie zainteresowanych możliwościami wdrożenia określonego dobra intelektualnego:

 

  1.  
 
 

 

 

 

 


12. Weryfikacja dobra intelektualnego.

 

 

 

A) Czy rozwiązanie będące przedmiotem zgłoszenia zostało przetestowane doświadczalnie?    

TAK                     NIE 

Jeżeli Tak - proszę opisać poniżej.

 

 
 

 

 

 


B) Czy w przedmiocie zgłoszenia został skonstruowany prototyp?     

 

       
 

 

 

 

 

TAK                  NIE

 

Jeżeli Tak - proszę opisać poniżej.

 

 

 

13. Proszę wymienić i opisać dodatkowe utwory, informacje i doświadczenia techniczne, związane ze zgłaszanymi wynikami badań naukowych lub prac rozwojowych, będące                           w dyspozycji twórcy (-ów)?

 

 
 

 

 

 

 

 

 

 


                _____________________            

                Podpis/y twórcy/twórców    

Sporządził:

 

 
 

 

 

Imię i nazwisko                                                                                                                                       .                                                                                                                                                              

                                                                                       

                                             

 

 

 

 

Opinia przełożonego twórcy/twórców :

 

 

 
 

 

 

Data:                                                     Podpis:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Łączymy medycynę i farmację z biznesem

Centrum Transferu Wiedzy Uniwersytetu Medycznego w Lublinie (CTW) jest ogólnouczelnianą jednostką organizacyjną Uniwersytetu. Celem działania Centrum jest komercjalizacja bezpośrednia wyników badań naukowych i prac rozwojowych prowadzonych na Uniwersytecie, a także wspieranie Uczelni w zakresie współpracy naukowej, rozwoju badań i transferu wiedzy.

 

 

Centrum Transferu Wiedzy Uniwersytetu Medycznego w Lublinie